Så fick Nya Karolinska stämpeln ”världsklass”

Irene Svenonius, Moderaternas ledare i Region Stockholm, jublar. Anlitade experter har i tidskriften Newsweek rankat Karolinska sjukhuset som det sjunde bästa i världen. Samtidigt flyr sjuksköterskor en vård där de knappt har tid att ta rast och äta, där farliga misstag görs i stressen och där en bortglömd människa med begynnande likstelhet kan hittas en morgon på den överbelastade akuten. En artikel i Aftonbladet 31 augusti 2021.

---

EN LÄKARE SKRIVER om en långdragen, svår förlossning: ”… barnmorskorna sprang mellan salarna. Plötsligt dåliga fosterrörelser hos kvinnan. Jag var upptagen med en annan urakut patient … Så fort jag var klar sprang jag till henne och konstaterade urakut snitt. Slet ut ett livlöst, blått och slappt barn. Att möta blicken hos det barnlängtande paret var fruktansvärt. Barnet hade möjligtvis kunnat överleva om det /funnits/ fler barnmorskor och läkare som kunnat ingripa tidigare.”[1]

Ett vittnesmål från sjukvården i Stockholm. Det finns 459 till att ta del av på sajten sjukvardsuppropet.se.

Men Irene Svenonius, moderat finansregionråd, jublar sig igenom debatten om vården i staden. I april triumferade hon i Dagens Industri: ”I hela världen finns det omkring 170 000 sjukhus. Det sjunde bästa av alla dessa heter Karolinska Universitetssjukhuset och drivs av Region Stockholm. Detta framgår av tidskriften Newsweeks årliga rankning av de bästa sjukhusen i världen …”[2] Så vad gnäller alla kritiker av Nya Karolinska och vården i regionen om?

Tillförsikten har ett svajigt fäste. Newsweek har aldrig jämfört 170 000 sjukhus världen över. Rankningen omfattar ett urval av 2 000 sjukhus från 25 länder. 74 000 vårdanställda blev inbjudna att inkomma med omdömen, men för 17 av de 25 länderna, bland dem Sverige, fanns inga officiella patientenkäter att tillgå. Då fick antal stjärnor på Google duga.[3]

Så rankades sjukhusen land för land. Men beräkningarna var endast ”preliminära”. En expertkommitté och en anonym journalist har stuvat om i listorna.[4]

Den bristfälliga statistiken tillåter ingen internationell rankning av sjukhusen, medger experterna. I nästa andetag halar de upp en lista över de 200 bästa i världen.[5] I Dagens Medicins årliga betygsättning av universitetssjukhusen i Sverige har Karolinska sedan 2017 sjunkit från tredje till sjätte och näst sista plats.[6] Men i Newsweek är Irene Svenonius stolthet bäst i landet och sjua i världen. 

Rankningen är ett led i utvecklingen av en gränsöverskridande vårdmarknad. Newsweeks chefredaktör Nancy Cooper skriver: ”Vi hoppas förstås att vi, och du, inte ska behöva söka vård eller besöka en vän eller en familjevän på sjukhus i år. Men i så fall kan den här rankningen av Världens bästa sjukhus 2021 stärka dig inför det viktiga valet av medicinsk vård.” Ett lästips för en väl avgränsad, underförstådd målgrupp.

Överst på listan ståtar tre sjukhus från USA. De har avancerad utrustning, högkompetent personal och spjutspetsforskning. Men de verkar i ett system som producerar mediokra resultat till kostnader i världstopp. Sedan 1960 har sjukvårdsutgifterna i USA stigit från 5 till 18 procent av BNP. Med folkhälsan går det samtidigt utför. Landet utmärkte sig redan före coronapandemin med en stagnerande och tidvis sjunkande medellivslängd.[7]

Toppsjukhusen i USA är vinnare på en marknad där företag konkurrerar om kunder med vård och vanvård på ackord. Räkningen efter ett dygn på akuten kan ruinera en familj. Samtidigt framkallar jäktet efter högre placeringar på rankningarna över vårdutfall och kundnöjdhet perversa beteenden bland vårdproducenterna. Multisjuka patienter som kan försämra utfallet riskerar att bli avvisade medan friska kunder får onödiga behandlingar ordinerade. Läkares omtanke om kassaflödet och deras rädsla för sjunkande kundbetyg bidrog till ett av de värsta experimenten med legalförskrivning av narkotika någonsin – opioidepidemin med över 500 000 döda i överdoser.[8]

Korrupta politiker och arméer av lobbyister bekämpar varje försök till radikala reformer av systemet. I stället lanserar ekonomer och managementkonsulter ständigt nya, uppdaterade konkurrensmodeller. Sista skriket är ”värdebaserad vård”, ett koncept utvecklat i USA av ekonomen Michael Porter och ingenjören Elizabeth Teisberg.

Utvärderingar av läkemedel och behandlingsmetoder är beprövade led i läkarvetenskapen. Den värdebaserade vården är något annat, en strävan att få sjukvården att dansa efter marknadsvärdet. Expertisen ska erbjuda vårdkoncerner, försäkringsbolag, offentliga beställare och köpstarka patienter mått på hur prisvärda olika vårdprodukter är.

Starka intressen gömmer sig i konceptet. Företrädare för de största kapitalen har länge bekymrat sig över omkostnaderna för den förbrukade delen av arbetskraften. ”… omsorgen om gamla och sjuka kommer sannolikt att inskränkas i syfte att frigöra resurser för ekonomin”, skrev Aspeninstitutet i en rapport initierad av Pehr G Gyllenhammar 1983.[9]

Samtidigt ser vårdkoncerner, läkemedelsföretag och finanskapital fram emot en växande marknad där de har fri dragningsrätt till skattemedel, profiterar på privata vårdförsäkringar och gör affärer med patientdata.

Utvecklingen svär emot den princip som ännu är lagfäst i Sverige: ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.”[10] Privata vårdförsäkringar och företag har redan underminerat den jämlika tillgången. Den värdebaserade vården löper linan ut.

Målet är inte längre en vård efter behov utan maximering av de mått som främjar intäkterna. Yrkeskunnande och beprövade rutiner skjuts åt sidan till förmån för en växande kontrollbyråkrati, och vårdenheterna styckas upp i produktlinjer med ett standardiserat utbud, anpassat för jämförelser av utfall och kostnader.

Till Nya Karolinska kom den värdebaserade vården anförd av Boston Consulting Group. Anna Gustafsson och Lisa Röstlund skildrar förloppet i boken Konsulterna – kampen om Karolinska från 2019. Det var som om en främmande makt ockuperat arbetsplatsen. Produktionsdirektören kom från konsultbolaget, och ute på avdelningarna gjorde sig nyss utexaminerade handelshögskolestudenter viktiga. Utgifterna var liksom kostnaderna för sjukhusbygget enastående – 700 000 kronor i månaden i genomsnitt för var och en av konsulterna, sammanlagt en kvarts miljard 2010 till 2017, 80 procent utan fakturaunderlag.[11]

När ruljangsen blev känd och korrupta förbindelser kom i dagen var det tack och adjö för denna gång för Boston Consulting Group. Men den värdebaserade vårdens lobbyister anför fortfarande Karolinska sjukhuset som en framgångssaga. Åtminstone fyra av de sex experter som gett Irene Svenonius en världsklasstämpel att jubla över är direkt involverade i kampanjen för det koncept som Nya Karolinska blev ett show case för. Bland dem chefen för ICHOM, en organisation för internationell standardisering av utfallsmått inom sjukvården grundad av Michael Porter och företrädare för Karolinska Institutet och Boston Consulting Group.[12] 

Nere på sjukhusavdelningarna pressar cheferna mer arbete ur sina underlydande med hjälp av Toyotamodellens planerade underbemanning. Så snart en kris är övervunnen aviseras nya besparingar. I november 2019 varslade Karolinska om uppsägning av 250 läkare och 350 undersköterskor. Södersjukhuset och Danderyds sjukhus följde efter. Under pandemin har regionen skjutit upp canceroperationer och skickat intensivvårdspatienter till andra delar av landet.[13] Från Stockholms alla privata vårdenheter har det varit svårt att få hjälp.[14]

I brist på personal och lokaler är det svårt att ge sjuka barn en god vård på Nya Karolinska, skriver Inspektionen för vård och omsorg. Långa väntetider till operationer äventyrar patientsäkerheten, och sjukhuset underrapporterar allvarliga vårdskador.[15]

Men Björn Zoëga, chef för Karolinska, ser positivt på utvecklingen. De planerade uppsägningarna har ställts in: ”Det är en styrka att vi blivit färre genom naturliga avgångar…”[16]

Anställda i intensivvården jobbade 12,5-timmarspass i 39 veckor och tvingades till nödfallsövertid och schemaändringar med kort varsel. Det påskyndade en redan pågående personalflykt. Var femte intensivvårdssjuksköterska har hittills slutat under pandemin.[17] Så minskar bemanningen den naturliga vägen.

Sparbetingen följer en långsiktig plan, förklarar Irene Svenonius. Hon ser framför sig en vård där de stora sjukhusen specialiserar sig och ger plats för privata vårdcentraler och närakuter. Sverige ska bli en spelare på den globala vårdmarknaden och varje år ta emot hundratusentals patienter från andra länder.[18]

Med nätläkarna öppnar sig samtidigt blomstrande möjligheter för fiffiga entreprenörer att vigga det allmänna på pengar. Finansregionrådet applåderar. Nu är det inte längre tal om vård efter behov. Nu ska efterfrågan styra. Inga köer mer för young urban professionals som söker läkarhjälp mot snuvan. The sky is the limit, förklarar Krys vd.[19]

Vittnesmål 58 om sjukvården i Stockholm: en nybliven akutsköterska berättar hur hon i stressen förväxlar milligram och milliliter och så när trycker i en medvetslös patient en farlig mängd kramplösande medel. ”Jag har inte ätit sedan frukosten och det börjar bli kväll … På väg in trycker jag i mig två sockerbitar eftersom jag börjat darra och bli yr … jag ska precis ge patienten den fem gånger så stora dosen när en kollega, som precis kommit in, tycker det ser ut att vara mycket i sprutan och hinner stoppa mig.”

Vittnesmål 97, en läkare på akuten: ”En patient hittas avliden på akutmottagningen när morgonskiftet började. Kom med ambulans. Blev lagd på ett bås där hen själv sedan dragit för draperierna. På grund av överbelastning på akutmottagning hade ingen hunnit titta till hen innan morgonen, då var hen kall och hade begynnande likstelhet. Ett halvår senare genomfördes neddragning av bemanningen på akutmottagningen i besparingssyfte, de uppgav att patientsäkerheten ej var hotad.”[20]

Mikael Nyberg, Aftonbladet 31 augusti 2021

---

[1]  https://www.sjukvardsuppropet.se/samtliga

[2]  Dagens Industri 210429, https://www.di.se/debatt/varfor-ar-regeringen-tyst-om-karolinskas-framgang/

[3]  World’s Best Hospitals 2021 – Methodology, https://d.newsweek.com/en/file/461200/worlds-best-hospitals-2021-extended-methodology-20200303.pdf, s 1, 4f, 6.

[4]  World’s Best Hospitals 2021 – Methodology, https://d.newsweek.com/en/file/461200/worlds-best-hospitals-2021-extended-methodology-20200303.pdf, s 7f.

[5]  World’s Best Hospitals 2021 – Methodology, https://d.newsweek.com/en/file/461200/worlds-best-hospitals-2021-extended-methodology-20200303.pdf, s 10.

[6]  Dagens Medicin 180117, https://www.dagensmedicin.se/alla-nyheter/basta-sjukhuset/har-ar-landets-basta-sjukhus-hela-topplistan-1/, 200122, https://www.dagensmedicin.se/alla-nyheter/basta-sjukhuset/basta-sjukhuset-topplistorna/

[7]  Vox 210728, https://www.vox.com/22596095/covid-19-life-expectancy-cdc-demography

[8]  https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-016-3836-6, Financial Times 210721.

[9]  Daniel Yankelovich, Hans Zetterberg, Burkhard Strümpel & Michael Shanks: Work and Human Values: An International Report on Jobs in the 1980s and 1990s, Aspen Institute for Humanistic Studies 1983, s. 25.

[10] § 2, Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso–och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

[11] Anna Gustafsson & Lisa Röstlund: Konsulterna. Kampen om Karolinska, Mondial 2019, s. 96f.

[12] World’s Best Hospitals 2021 – Methodology, https://d.newsweek.com/en/file/461200/worlds-best-hospitals-2021-extended-methodology-20200303.pdf, s 7, Dagens Nyheter 190611, https://www.dn.se/sthlm/konsulter-marknadsfor-vardebaserad-vard-globalt-med-svenska-dragplaster/, https://www.bcg.com/publications/2013/health-care-payers-providers-biopharma-ichom-laying-groundwork-value-based-health-care-deerberg-wittram

[13] Dagens Nyheter 210511, https://www.dn.se/sthlm/extrem-platsbrist-inom-stockholms-intensivvard-patienter-skickas-till-andra-regioner/

[14] Dagens Nyheter 210514, https://www.dn.se/sthlm/privata-vardgivares-avlastning-av-akutsjukhusen-minskade-under-pandemin/

[15] Dagens Nyheter 200619, https://www.dn.se/sthlm/karolinska-drar-tillbaka-varsel-av-personal/

[16] https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2020/09/karolinska-haver-lakarvarsel/

[17] Dagens Nyheter 210618, https://www.dn.se/sthlm/iva-personal-flyr-efter-39-veckor-med-12-5-timmarspass/

[18] Dagens Nyheter 191130, https://www.dn.se/sthlm/kritiserad-svenonius-vill-avskaffa-sig-sjalv/

[19] Dagens Nyheter 210525, https://www.dn.se/sthlm/kritik-mot-krys-nyoppnade-vardcentral-har-fatt-manniskor-att-lista-sig-utan-att-de-forstatt/

[20] https://www.sjukvardsuppropet.se/samtliga