Om allt gått väl kunde ett piller mot hösnuva ha räddat flera tusen svårt sjuka människor till livet bara i Sverige. Men företaget som sålde pillret ville inte pröva möjligheten, eftersom patentet var på väg att gå ut. Det är förhistorien till en av de stora medicinska succéerna på senare år, de nya antidepressiva läkemedlen. Fallet visar hur storföretagens jäkt efter maximal avkastning kan bromsa den medicinska utvecklingen. Ett reportage i Tvärdrag 3-4/2010.
EN ARTIKEL I EN VETENSKAPLIG tidskrift 1969 gav hopp om lättnad för många miljoner psykiskt sjuka runtom i världen. Kunde vanliga piller mot hönsnuva hjälpa mot depressioner? Professor Arvid Carlsson, senare Nobelpristagare i medicin, väckte frågan sedan han i experiment visat att vissa allergimediciner påverkar upptaget av signalsubstansen serotonin i hjärnans nervceller.
Antihistaminpreparaten fanns sedan flera år redan på marknaden och hade inga kända biverkningar av allvarlig art. Med kompletterande kliniska tester hade läkemedelsföretagen kunnat avgöra om substanserna var användbara också som psykofarmaka. Det hade tagit högst några år att lansera de nya antidepressiva medlen om testerna slagit väl ut.
Men bolagen genomförde inga kliniska tester. Det skulle dröja drygt 15 år innan de serotoninhämmande preparaten, de så kallade SSRI-medicinerna, blev allmänt tillgängliga.
Einar Hellbom, i många år verksam i läkemedelsindustrin i Norden, vet hur det gick till. Han tillträdde våren 1971 som informationschef på Scherings huvudkontor i Sverige. Till hans uppdrag hörde att svara på frågor om den amerikanska koncernens alla preparat. Det gällde att följa den aktuella vetenskapliga litteraturen.
– Jag hittade Arvid Carlssons artikel och blev eld och lågor. Ett av de preparat han framhöll som särskilt lovande var klorfeniramin. Det var en antihistamin vi sålde under namnet Polaramin. Jag hade tidigare jobbat med antidepressiva läkemedel på Merck och kände väl till vilka svåra biverkningar de hade. Men här hade vi ett effektivt medel som såldes receptfritt i USA och flera andra länder och som tiotals miljoner människor använde utan andra biverkningar än lite trötthet. Polaramin kunde bli en stor succé på marknaden för psykofarmaka och hjälpa många psykiskt handikappade människor, det var jag övertygad om.
Einar Hellbom, som är en energisk man, tog kontakt med Arvid Carlsson och sökte intressera företagets svenska ledning för upptäckten. Det ledde ingen vart. Då vände han sig på eget bevåg till forskningsavdelningen på Schering i USA. Det var inte bra, fick han veta av sina chefer. Amerikanerna skulle inte besväras av hugskott vid sidan om ordinarie beslutsgångar.
– Men det är Arvid Carlssons idé, försökte Hellbom. Han kommer att få Nobelpriset en dag.
Polaramin blev aldrig registrerat som läkemedel mot depression och andra psykiska sjukdomar. Arvid Carlsson hjälpte i stället Astra att bygga en ny molekylstruktur, snarlik dexklorfenimarinet. Substansen lanserades under varumärket Zelmid 1982 men fick hastigt dras in ett år senare till följd av rapporter om allvarliga biverkningar. Först 1986 kom Prozac, det mest kända av de nya antidepressiva preparaten, ut på världsmarknaden.
Einar Hellbom fick genom åren rapporter om hur Polaramin ändå kom till användning som psykofarmaka på olika håll i världen. Mats Humble, psykiatriker på Danderyds sjukhus, berättade för honom om en kvinnlig patient som under en graviditet fått ett svårt återfall i torgskräck och panikångest. Hon vågade inte ens beträda gräsmattan utanför sitt hus. Det visade sig att hon under många år tagit Polaramin mot sin hösnuva men upphört med behandlingen av hänsyn till fostret. När medicineringen med klorfenimarin återupptogs försvann besvären omedelbart. Medlet testades på nio andra patienter med panikångest och gav dramatiska förbättringar i sex av fallen. Läkarna på sjukhuset bedömde dessutom att Polaramin hade mindre biverkningar än de specialiserade SSRI-preparat som sent omsider blivit tillgängliga.
Mats Humble och den nyblivne pensionären Einar Hellbom rapporterade om sina rön i Nordic Journal of Psychiatry 1998. Hellbom skickade en kopia till Schering-Plough, som bolaget nu kallade sig. I ett svar från en av cheferna, Allen Barnett, fick han veta att företaget redan 1969 börjat undersöka antihistaminernas potential som antidepressiva medel. Barnett, som då var forskningsledare, hade personligen föreslagit en klinisk test av dexklorfenimarin. Men, tillade han: ”Tyvärr blev det beslutat att inte göra så.”
Einar Hellbom fick inte veta skälet, men han misstänkte att det hade med patentet på preparatet att göra. Det ursprungliga patentet var från 1950 och gick ut 1970, men genom en liten justering av molekylen gick det att förlänga till 1975. Det var ändå kort tid för kliniska tester och lansering på ett nytt medicinskt fält. Utan patentskydd skulle det vara fritt fram för vilket företag som helst att producera och sälja preparatet. Vinsterna skulle sjunka betydligt.
Allen Barnett, som lämnat Schering-Plough och nu är chef för läkemedelsföretaget Kinex, bekräftar att det var ett av skälen att inte pröva Polaramin mot depressioner:
– Jag vill minnas att jag drev frågan, men patentlivet för dexklorfenimarin var på väg mot sitt slut. Dessutom hade vi hittat en annan kemisk serie som vid djurförsök visat sig ha lovande antidepressiva effekter. Det var en ny molekylstruktur, så vi kunde räkna med ett fullt patentliv med den. Det bestämdes att vi skulle gå vidare med detta ämne i stället för att kliniskt testa Polaramin mot depressioner.
Tre år senare upptäckte forskarna vid företaget att den nya substansen hade farliga biverkningar. Projektet lades ner. Det kom inte ens så långt som till kliniska tester.
Schering hade alltså redan vad som kunde vara en effektiv och nästan biverkningsfri medicin mot depression och andra psykiska sjukdomar. Med en jämförelsevis liten investering fanns det goda chanser att preparatet skulle vara godkänt för lansering på marknaden för psykofarmaka inom några år.
Mot detta stod en ny, icke prövad substans. Den skulle kräva kanske tio år av ytterligare forskning, kliniska tester och myndighetsprövningar, och risken var större att den som många andra lovande ämnen i läkemedelsindustrins historia skulle visa sig ha svåra biverkningar. Ändå valde Scherings direktörer att investera i detta projekt.
– Det fanns, försäkrar Allen Barnett, inget i dexklorfenimarinets kemiska profil som gav skäl till oro. Det enda som talade emot att gå vidare med tester av detta ämne var det korta patentlivet och det faktum att vi hade en ur affärssynpunkt mer lovande kandidat.
Polaramin skulle inte ge något längre försprång i konkurrensen. Med det nya kemiska ämnet kunde koncernen hoppas på ett ”fullt patentliv”, det vill säga många år av goda vinster. Så såg kalkylen ut.
Det går att räkna på annat sätt.
Sedan SSRI-preparaten slagit igenom i psykvården i Sverige har antalet självmord sjunkit med 30 procent. Det handlar om orsak och verkan, hävdar docenten och överläkaren Göran Isacsson i en ny studie. De nya antidepressiva läkemedlen räddar sannolikt 500 till 600 liv per år. Kostnaden för 10 års fördröjning av de serotoninhämmande preparaten var i så fall upp till 6 000 dödsfall bara i Sverige. Patentliv köptes till priset av människoliv.
Till detta kommer alla som i onödan led sig igenom livet fångade i depressioner eller skräck för det mest vardagliga. Depression är en folksjukdom som drabbar upp till 40 procent av alla svenskar någon gång i livet, i genomsnitt 5 procent lider av den vid varje mättillfälle. Det är omkring 450.000 människor. 1 till 2 procent har panikångestsyndrom. Det är fler än 100.000 människor. Det fanns behandlingar att tillgå också tidigare, och SSRI-preparaten är inte allena saliggörande. De fungerar inte för alla, och det finns andra metoder som kan fungera lika bra. Men genom sina jämförelsevis små biverkningar har de nya antidepressiva preparaten utan tvivel hjälpt fler psykiskt sjuka än tidigare att komma ur sina eländen. De patenttider som företagen vann genom att lägga år och möda på att modifiera befintliga molekylstrukturer förlängde pinan för flera tiotusen psykiskt sjuka och deras anhöriga i Sverige. Kanske miljoner i hela världen. Exakt hur många är omöjligt att säga.
Beräkningarna är dessutom hypotetiska, påpekar Arvid Carlsson:
– Det är möjligt men inte självklart att Polaramin hade fungerat som antidepressivt läkemedel. Vi vet inte, eftersom det aldrig prövades kliniskt. Men Einar Hellbom har absolut rätt i att man borde ha genomfört en sådan studie. Där har han en poäng.
Affärsmässigt handlade cheferna på Schering förmodligen högst rationellt. Exemplet Polaramin avslöjar en biverkning av det nuvarande systemet för utveckling, produktion och försäljning av läkemedel. Många medicinska genombrott har genom åren börjat med att läkare och forskare blivit varse oväntade verkningar av redan befintliga preparat. Men i sitt jäkt efter maximal avkastning kan läkemedelsjättarna försvåra sådana framsteg.
Det handlar inte bara om korta kvarvarande patentliv. Storföretagen är redan från början ovilliga att testa nya effekter av sina läkemedel, förklarar Arvid Carlsson:
– En klinisk prövning är alltid en risk. Tidigare okända biverkningar kan komma fram och förstöra marknaden för en framgångsrik produkt. Därför är det vanligt att företagen lägger locket på vidare forskning när man lanserar en substans för en viss medicinsk indikation.
En medicinisk forskning riktad efter de stora läkemedelskoncernernas krav blir obenägen att utveckla behandlingsmetoder som faller utanför affärsmodellerna. Mats Humble ger ännu ett exempel från psykiatrin:
– Mycket tyder på att dålig, ensidig kost har betydelse för utvecklingen av vissa psykiska sjukdomar, men det finns inget läkemedelsföretag som vill bekosta kliniska studier i detta ämne. Det går inte att ta patent på D-vitamin och omega-3-fettsyror.
Produktionen av läkemedel är en av de mest lönsamma branscherna i världen. 1995 till 2008 var den alla år utom ett bland de tre lönsammaste industrigrenarna i USA, oftast på första plats. Läkemedelsbolagen har för vana att låta sina priser stiga snabbare än konsumentprisindex, och de är på otaliga sätt underhållna av det allmänna. Staten finansierar medicinsk forskning, står via sjukvårdssystemet för en stor del av kostnaderna för de allt dyrare läkemedlen och tilldelar med patenträtten företagen mångåriga monopol på nya produkter.
De höga priserna och vinsterna är nödvändiga för de medicinska framstegens skull, förklarar företagen. Nya läkemedel sägs kosta i genomsnitt över en miljard dollar att utveckla och lansera. Men bara en mindre del av detta är utgifter för forskning och kliniska tester. I summan ingår också företagens övriga kostnader. Avgående chefen för GlaxoSmithKline avslöjade 2008 att läkemedelsföretagens utgifter för marknadsföring numera är dubbelt så stora som deras investeringar i forskning och utveckling.
Många nya viktiga mediciner har ändå kommit till användning de senaste decennierna, och bolagen lanserar ständigt nya preparat, men proportionen mellan mellan de samhälleliga tillgångar som pumpas in i branschen och de nyttigheter som kommer ut tycks bli allt skevare. Utveckling av nya antibiotika är lågt prioriterat. Det anses inte lönsamt. Detsamma gäller många folksjukdomar i fattiga länder. Preparat som kan massförskrivas för livslång behandling av smärre besvär hos världens välbeställda är däremot av största intresse.
Företagen satsar också mycket på mediciner som bara är lätt modifierade duplikat men kan patenteras och säljas dyrt med reklamens hjälp. Enligt en kanadensisk studie stod nya preparat som inte var bättre än äldre substanser för 80 procent av de ökade läkemedelskostnaderna från 1996 till 2003.
– Storföretagen gör väldiga vinster, säger Arvid Carlsson, men det är tunt med verkligt spännande nya molekyler i deras pipeline.
Han tror på fortsatta framsteg inom läkemedelsforskningen, men han är kritisk till den riktning utvecklingen tagit. Koncernerna har kapacitet, berättar han, att i högautomatiserade processer skanna igenom väldiga material i jakt på nya användbara substanser. Det kallas high-throughput screening. Så snart man hittar en molekyl med förmåga att påverka människokroppen tar man patent på den, helt oavsett vad den kan ha för verkan.
– Det har pågått i 10 till 15 år och inte visat sig särskilt fruktbart. Även om man lyckas få ut något intressant ur provrören är avståndet till hela organismen enormt. Det slutar ofta med oväntade effekter. Resultatet har blivit en massa kasserade och oanvända molekyler som ingen annan kan patentera och som därför blir ointresssanta för vidare forskning. Man kan tala om en rovdrift.
I brist på egna nya revolutionerande preparat finkammar storbolagen forskningsfälten efter andras upptäckter.
– De köper upp småföretag som de tycker verkar vara lovande, men jag ger inte mycket för deras kompetens att bedöma vad som verkligen kan ge något. Det är för mycket marknadsföring och ingenjörsmentalitet hos dem. De tänker på samma sätt som tillverkare av bilar, de är inte nyfikna på det som är nytt.
När Arvid Carlsson inledde sin forskning om hjärnans signalsubstanser var villkoren annorlunda. Den offentliga, akademiska forskningen hade en starkare ställning, och det fanns pengar för det udda. Han skulle vilja se mer offentliga investeringar på områden som industrin försummar och större anslag till den rent akademiska forskningen.
– Det är där de oväntade upptäckterna sker. Där kan man fokusera på något nytt, om det verkar mer lovande än det man började med. I läkemedelsindustrin är klimatet ett annat. Där är det ofta stängt för nya spår, även om forskarna gjort intressanta observationer. Bolagen har sina förutbestämda mål.
De som utför forskningen har sällan vinsten som drivkraft. Arvid Carlsson jagade inte patent och royalties när han grävde sig ner i hjärnans innersta mekanismer.
– Genuina forskare drivs av en längtan att upptäcka något nytt och spännande, säger han. Något som öppnar helt nya perspektiv. Men man får egentligen aldrig reda på om ens funderingar är riktiga förrän de prövats kliniskt, vilket är mycket kostsamt. Då kommer man inte undan bolagen med deras patent och lönsamhetskrav. Det är ett dilemma.
Mats Humble oroar sig för sammanblandingen av forskningspolitik och industripolitik. Bolagstänkandet tränger in också i det offentliga:
– Forskningsråden söker tänka strategiskt, som det heter. De har fått för sig att om man ska hävda sig inom psykiatrin ska det vara high-tech med genforskning och positronkameraforskning. Klinisk forskning får svårt att hävda sig när räknenissarna tar över. De räknar på hur Sverige ska klara sig som forskningsnation, och då smäller studier av D-vitamin och omega-3 inte så högt. Det ger inte någon produktion av betydelse i Sverige.
Einar Hellbom föreslog Folkhälsoinstitutet en klinisk studie av dexklorfenimarinets möjligheter som psykofarmaka. Det kunde ha resulterat i ett billigt, patentfritt läkemedel mot depressioner, ångest och social fobi. Men det fanns inga pengar för kliniska studier. I stället tvingas skattebetalare och patienter lägga ut miljarder på dyra, patentskyddade preparat.
– Bolagen forskar på vita, feta, flintskalliga och impotenta män, säger Einar Hellbom. Inte på malariasjuka barn i Afrika. Varför använder samhället inte sina tillgångar på bättre sätt? Det är ju ändå staten som med sina subventioner står för det mesta av kostnaderna för de nya läkemedlen.
Mikael Nyberg, Tvärdrag nr 3-4/2010